doula Marjaana hieroo selkää - Copy

Synnytyksestä positiivinen kokemus hyvällä synnytystenhoidolla – WHO:n ohjeistus

Elämysmatkailu. Sen sanan saa usein kuulla, kun synnytyksen hoitoa tuntemattomat ihmiset puhuvat heistä, jotka haluavat panostaa synnytykseensä hyvänä kokemuksena.

Penny Simkin on kuitenkin jo 1991 julkaissut tutkimuksensa “Just another day in a woman’s life? Women’s long-term perceptions of their first birth experience. Part I.”, missä todetaan, että synnytyksestä jää pysyvät muistijäljet, joilla on merkitystä elämälle synnytyksen jälkeen.

15.2.2018 Maailman terveysjärjestö WHO julkaisi lausuman uusista synnytyksen ohjeista, joista tärkeimmäksi asiaksi otsikkoon on nostettu synnytyskokemus “Making childbirth a positive experience“.

Whilst much is known about the clinical management of labour and childbirth less attention is paid to what, beyond clinical interventions, needs to be done to make women feel safe, comfortable and positive about the experience. The growing knowledge on how to initiate, accelerate, terminate, regulate, or monitor the physiological process of labour and childbirth has led to an increasing medicalization of the process. It is now being understood that this approach may undermine a woman’s own capability in giving birth and could negatively impact her experience of what should normally be a positive, life-changing experience.

Ylihoitaminen, medikalisaatio, ylimääräiset toimenpiteet yms. johtavat vältettävissä oleviin haittoihin ja naisen voimaantumisen hiipumiseen, jopa naisen henkiseen rikkomiseen. Synnytyksenaikaisella turvattomuudella ja ylikävelemisen kokemuksella on pitkät vaikutukset koko perheen tulevaan elämään.

Synnytyksessä pitää kokea olevansa turvassa. Jos synnyttäjä ei koe olevansa turvassa, adrenaliini nousee ja oksitosiini laskee. Tämä hidastaa ja jopa pysäyttää synnytyksen. Synnyttäjälle tulee mahdollisuus siirtyä turvalliseen paikkaan jatkamaan synnytystä.

Mutta mitä, jos tässä vaiheessa ollaan sairaalassa eikä turvattomuuden aiheuttajaa saada poistettua? Tai jos synnyttäjän kokema uhka saadaan poistettua, niin sairaalassa harvoin voi odottaa supistusten palaamista, jolloin sitä lähdetään nopeuttamaan toimenpiteillä.

Mitä WHO suosittelee synnytyskokemuksen parantamiseksi?

The UN Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health seeks to ensure that not only do women survive childbirth complications if they arise, but also that they thrive and reach their full potential for health and life. In line with this objective, this guideline brings together existing and new recommendations that address not only the clinical requirements for a safe labour and childbirth but also meet the psychological and emotional needs of women. It seeks to ensure that women give birth in an environment that in addition to being safe from a medical perspective also allows them to have a sense of control through involvement in decision making and which leaves them with a sense of personal achievement.

Ihanaa luettavaa! WHO on ymmärtänyt synnytyksen psykofyysistä kokonaisuutta ja lähtee ajamaan sen kaikkien osien toteutumista. Ei vaan fyysisen turvallisuuden ja terveyden.

Adopting a woman-centered philosophy and a human-rights based approach opens the door to many of the care options that women want such as the right to have a companion of choice with them throughout the labour and birth as well as the freedom to move around during the early stages of labour and to choose their position for birth. These recommendations are all evidence-based, optimize health and well-being, and have been shown to have a positive impact on women’s experience of childbirth.

Lamazen synnytysvalmennuksen 6 askelta hyvään synnytykseen sisältävät juuri näitä samoja asioita. Se perustuukin WHOn aikaisempiin tutkimuksiin ja näyttöön perustuviin kannanottoihin.

Tässä mainitut askeleet hyvään synnytykseen ovat

  1. synnyttäjä voi valita tukihenkilönsä synnytykseen
  2. vapaus liikkua synnytyksen aikana
  3. vapaus valita asentonsa synnytyksen aikana

Näillä näyttöön perustuvilla askelilla turvataan optimaalinen terveys ja hyvinvointi ja niillä on positiivinen vaikutus synnyttäjän saamaan synnytyskokemukseen.

56 suositusta hyvään synnytyksen hoitoon

WHOn raportissa on yhteensä 56 suositusta hyvään synnytyksen hoitoon. Tässä alla olevassa kuvassa on niistä WHOn nostamia tärkeimpiä ohjeita. Käydään tässä artikkelissa läpi näiden toteutuminen Suomessa doulan, synnytysvalmentajan ja perheiden näkökulmasta.

WHOn ohjeistuksia hyvään synnytystenhoitoon ja hyvään synnytyskokemukseen.
  • toimiva hoitopolku
  • hoidon jatkuvuus
  • kunnioittava kohtelu
  • henkinen tuki synnyttäjän valitsemilta henkilöiltä
  • toimiva kommunikointi henkilökunnan kanssa
  • kivunlievitysstrategiat
  • synnytyksen seuranta, dokumentointi, tarkkailu ja palaute
  • saa syödä ja juoda
  • synnyttäjän vapaus liikkua ja valita asennot

Suomessa hoitopolku on toimiva silloin, kun synnyttäjä käy neuvolassa ja menee sairaalaan synnyttämään. Meillä on kuitenkin vain yksi hoitopolku. Useimmissa maissa on useita hoitopolkuja, mistä synnyttäjä voi valita omaan tilanteeseen sopivan.

Tällä hetkellä tämä hoitopolku on riskisynnyttäjän hoitopolku, jota jokainen odottaja käy läpi. Sen on kuitenkin jo huomattu lisäävään ylimääräisiä toimenpiteitä ja ylimedikalisoimaan synnytystä. Tampereella suunniteltiin ensimmäisenä matalan riskin synnyttäjän hoitopolkua ja osaa sen opeista hyödynnetään myös muissa synnytyssairaaloissa. Suomessa olisi kyllä tarvetta valtakunnallisille normaalin riskin synnytysten ohjeistuksille ja Kätilöliittokin peräänkuuluttaa niitä jo vuonna 2008.

Hoitopolkua tarvittaisiin myös kotisynnytyksiin. Kotisynnytyksissä on yleensä mukana myös kotisynnytyksiä hoitava kätilö ja kotisynnytysten määrä onkin Suomessa kasvussa. Osa synnyttäjistä kokee, ettei riskisynnyttäjän hoitopolku tue heidän tavoitetta turvallisesta ja terveellisestä synnytyksestä. He kokevat, että tutun kätilön kanssa kotona synnyttäminen on heille turvallisinta. Tällöin he suunnittelevat myös hoitopolun siltä varalta, että synnytyksessä tarvitaan lääketieteellistä hoitoa sairaalassa. Siirtymä ja hoidon jatkuvuus suunnitellaan aina yksilökohtaisesti, mutta tässäkin valtakunnallinen ohjeistus olisi tarpeen. Näin myös neuvola osaisi kertoa saako synnyttäjä varautumiseen tarvittavat lääkereseptit neuvolalääkäriltä vai mistä hän ne hakee. Osa neuvolalääkäreistä on kieltäytynyt antamasta reseptejä odottajille, joka eriarvoistaa odottajien saamaa palvelua ja voi asettaa kotisynnyttäjän vaaraan mm. verenvuodon uhatessa. Matalanriskin synnyttäjän kotisynnytys avustavan kätilön kanssa on näyttöön perustuvaa turvallista synnytystenhoitoa, joka on saatavilla monessa maassa.

Hoidon jatkuvuus ei tällä hetkellä Suomessa toimi. Ensin odottaja käy raskauden seurannassa neuvolassa, missä äitiysneuvolan terveydenhoitaja hoitaa häntä. Synnyttämään mennään sairaalaan, mihin ei kaikki pääse etukäteen tutustumaan ja missä tuntematon kätilö ottaa vastaan. Yhden synnytyksen aikana kätilöillä voi olla vuoronvaihtoja ja kätilö voi muutenkin synnytysosaston tilanteiden muuttuessa vaihtua. Usein synnyttäjällä onkin useita hoitavia kätilöitä synnytyksen aikana. Jos synnytyksessä tarvitaan lääkäriä, niin hänkin on uusi henkilö ja puudutteen voi laittaa vielä anestesialääkäri. Vauvan syntymän jälkeen hoitoa jatketaan lastenneuvolassa, missä usein synnyttäjä ja toinen vanhempi kokee, että heitä ei enää huomioida vaan kaikki huomio keskittyy lapseen.

Osa kunnista on yhdistänyt äitiys- ja lastenneuvolatoiminannan niin, että sama terveydenhoitaja seuraa perhettä myös synnytyksen jälkeen. Tämä auttaa hoidon jatkuvuudessa, kun terveydenhoitaja tuntee perheen ja osaa huomattavasti paremmin havaita mm. synnytyksen jälkeisen masennuksen. Oma hankaluus tulee vielä sijaisista, kun osalla perheistä neuvolan terveydenhoitaja vaihtuu useita kertoja hoidon aikana.

WHO suosittelee hoidon jatkuvuutta niin, että esimerkiksi kätilötiimi seuraisi raskautta, hoitaisi synnytyksen ja jatkaisi perheen kanssa synnytyksen jälkeen. Tällöin perhe ja kätilötiimin kätilöt oppisivat tuntemaan toisensa, aroistakin asioista olisi helpompi keskustella ja ongelmiin pystyttäisiin nopeammin tarttumaan.

Moni ottaa doulan tukemaan hoidon jatkuvuutta. Doulaan tutustutaan jo odotusaikana, doula on mukana koko synnytyksen eikä hänen vuoro vaihdu. Doula on yleensä synnytyksessä perheelle tutuin henkilö. Synnytyksen jälkeen doula tapaa parheen vähintään kerran, kun käydään synnytyskokemus läpi, ja perhe voi palkata doulan auttamaan heitä synnytyksen jälkeen uuden arjen löytymisessä ja vauvan hoidon tukemisessa.

Kunnioittava kohtelu pääsääntöisesti toimii. Doulana ollessani olemme saaneet erittäin hyvää ja kunnioittavaa kohtelua kaikilta osapuolilta. Toisaalta saan myös viestiä asiakkailta, ettei tämä ole toteutunut. Doula-asiakkaista moni ottaa doulan osaksi juuri tämän puutteen vuoksi. He kokevat, että aikaisemmin saamassaan hoidossa heidän yli on kävelty tai heitä ei ole otettu mukaan päätöksentekoon. Raskaus ja synnytys ovat intiimimpiä ja kehollisimpia tapahtumia meidän elämässä. Jos silloin kokee, ettei saa itse olla mukana päätöksenteossa, niin se voi murentaa henkilön pitkäksi aikaa – jopa loppuelämäksi.

Synnytyskokemukseen ei suinkaan vahvimmin vaikuta se, miten synnytti, mitä kivunlievityksiä käytti tai miten synnytystoiveet toteutuivat. Enemmän vaikutusta oli sillä, miten synnyttäjää kohdeltiin, miten häntä kuultiin ja miten hän sai olla mukana tekemässä häneen kohdistuvia päätöksiä (Penny Simkin 1991).

Toki synnytykseen valmistautumisella on iso merkitys kokemukseen. Jos synnyttäjä on “päättänyt” miten synnytys menee, ei tiedä vaihtoehdoista eikä ole valmis siitä tilanteen mukaan joustamaan, niin toki siinä on muiden vaikea kipeänä olevalle synnyttäjälle kertoa, että nyt pitää tehdä toisin. Optimaalisinta olisi, kun synnyttäjä on valmistautunut synnytykseen, ymmärtää synnytyksen kulkua ja tekee tietoon perustuvia toiveita. Silloin on myös avoin synnytyksen aikana muuttamaan suunnitelmaa tilanteen vaatimalla tavalla keskustelemalla hoitohenkilökunnan kanssa. Tällaisissa muutostilanteissa doula voi olla erittäin tärkeä apu synnyttäjälle.

Henkinen tuki synnyttäjän valitsemilta henkilöiltä näyttää saavan näyttöön perustuvaa tukea jatkuvasti lisää. Synnyttäjällä on kautta aikain ollut tukihenkilöitä tukenaan, yleensä useita. Harvassa kulttuurissa synnyttäjä jätetään niin yksin kuin hänet tällä hetkellä jätetään.

Yleensä synnyttäjällä on mukanaan kumppani, lapsen isä ja/tai ystävä tai sukulainen. On hienoa, että kumppanit on otettu mukaan myös sairaalassa. Toisaalta heille laitetaan harteille nyt erittäin paljon. Harva kumppani perehtyy synnytyksen aikaiseen tukeen ja tietää mitä siellä kannattaisi tehdä. Kumppani on syntymässä vanhemmaksi samalla kun synnyttäjäkin. Se on uutta ja ihmeellistä ja ollaan sairaalan vieraassa paikassa. Laitammeko kumppaneiden harteille jo liikaa vastuuta synnyttäjän tukemisesta?

Doula tukee synnyttäjää ja kumppania henkisesti, fyysisesti ja tiedollisesti. Doula auttaa kumppania tukemaan synnyttäjää. Doula osaa etsiä ne oikeat tavat tukea eri tilanteissa ja kumppani saa 100% toteuttaa niitä ja synnyttää yhdessä synnyttäjän kanssa. Doulan avulla kumppanin ei tarvitse miettiä muita asioita, kuten mitä erilaisia kivunlievityksiä on tarjolla, miten niitä toteutetaan, mitä muuta pitäisi muista (tarjota juotavaa, muistuttaa käymään vessassa, vaihdetaanko asentoa….). Samaa vauhtia, kun supistukset yltyvät, kumppanin pää tyhjenee tiedosta. Tällöin doula on aina vierellä opastamassa, auttamassa ja tukemassa niin, etteivät synnyttäjä ja kumppani jää missään vaiheessa yksin. Tämä luo turvaa molemmille ja synnytyksen hormonit pystyvät toimimaan optimaalisesti.

Doulatoiminnan hyödyt on näytetty tutkimuksissa vahvoiksi (WHOCOCHRANE, NCBIlue lisää tästä ja tästä ) ja doulapalvelu tulisi olla osa näyttöön perustuvaa synnytystenhoitoa. Doula tulisi olla Suomessakin saatavilla kaikille doulan haluaville synnyttäjille.

Toimiva kommunikointi henkilökunnan kanssa pitäisi olla itsestäänselvyys. Kätilön ja lääkärin ammatit pitäisi nähdä palveluammattina, missä kommunikointi on ensisijaisen tärkeää. Hätätilanteet ovat tietenkin asia erikseen, mutta synnytyksessä harvoin on hätätilanteita. Yleensä synnytyksessä on aikaa käydä läpi eri vaihtoehtoja ja pysähtyä synnyttäjän kanssa keskustelemaan niin, että hän ymmärtää missä mennään.

Sairaala ympäristönä valitettavasti aiheuttaa kiirettä myös hoitotilanteeseen. Sairaalassa kätilöllä on usein useampi hoidettava synnyttäjä eikä kätilö koko aikaa ole läsnä. Toisaalta kätilöllä voi olla hyvinkin stressaava tilanne toisen synnyttäjän kanssa ja silti hänen tulee karistaa se olemuksestaan, kun hän astuu toisen synnyttäjän luo. Nostan hattua niille kätilöille, jotka tekevät tämän täydellisesti niin, ettei synnyttäjä huomaa näitä tilanteita ollenkaan!

Yksi kotisynnytyksen eduista on se, että kätilöllä on vain yksi hoidettava. Silloin hän on läsnä koko ajan. Hän tuntee synnyttäjän ja näkee, miten synnytys edistyy. Tällöin kätilöllä on myös parempi tuntuma siihen, miten synnyttäjä pärjää supistusten kanssa ja hän myös huomaa mahdolliset huolestuttavat merkit nopeammin ja aikaisemmassa vaiheessa. Hän osaa tehdä korjaavia toimenpiteitä aikaisemmin tai tarvittaessa voidaan siirtyä rauhassa sairaalaan.

Kivunlievitysstrategioita on paljon. Niiden tekemiseen synnyttäjän tulisi käydä hyvä synnytysvalmennus. 74% ensisynnyttäjistä käyttää epiduraalia (THL 2018), mutta se ei ehkä juuri sinun synnytykseesi ole se ainut oikea ratkaisu. Jokaisen tulisi ymmärtää synnytyksen fysiologia, joka auttaa ymmärtämään erilaisten kivunlievitysten mahdollisuudet ja haitat eri synnytyksen vaiheessa.

Lääkkeettömiä ja lääkkeellisiä kivunlievityksiä on paljon erilaisia, joihin kannattaa tutustua ja sitten vasta tehdä toiveita kivunlievityksen suhteen. Se, mitä kivunlievityksiä lopulta tullaan käyttämään, riippuu pitkälti siitä, minkälainen synnytys tulee olemaan. Lyhyessä intensiivisessä synnytyksessä tarvitaan erilaisia kivunlievityksiä kuin pitkässä ja hartaasti etenevässä. Kivunlievitystä ei kannata koskaan hakata kiveen vaan se kannattaa miettiä rauhassa tilanteen mukaan synnytyksen kuluessa.

Kätilöt toivovat, että synnyttäjät valmistautuisivat synnytykseen entistä paremmin, että kivunlievityksestä puhuminen synnytyksen aikana onnistuisi paremmin. Uuden oppiminen synnytyksen aikana on aina haasteellista ja silloin useammin tulee tunne, että synnyttäjää ei kuunneltu tai hän ei pystynyt tekemään päätöksiä omasta synnytyksen hoidosta ja silloin synnytyskokemus muodostuu huonommaksi kuin valmistautuneella synnyttäjällä.

Synnytyksen seuranta, dokumentointi, tarkkailu ja palaute on vahvemmin kätilön ja lääkärin heiniä. Mutta on huomioitavaa, että näyttöön perustuva synnytystenhoito ei käytä enää jatkuvaa sydänääntenseurantaa ilman lääketieteellistä syytä (epiduraalin kanssa on jatkuva seuranta) ja 1cm/h avautuminen on jo heitetty romukoppaan.

One of the key new recommendations in this guideline recognizes that every labour is unique and that they do not all progress at the benchmark rate of 1 cm/hour of cervical dilatation.

Näyttöön perustuvassa synnytystenhoidossa synnyttäjä saa syödä ja juoda tarpeen mukaan synnytyksen aikana. Tämä onkin tärkeää ja tukihenkilön tulisi muistuttaa synnyttäjää juomisesta ja vessassa käymisestä synnytyksen aikana. Vaikka nämä tuntuvat selviltä, niin synnytyksen aikana aikakäsitys on erilainen. Välillä minuutit matelevat ja kohta onkin mennyt useampi tunti, ettei olla syöty, juotu ja käyty vessassa. Miten silloin jaksaa synnyttää? Synnytyksen aina on tärkeää huolehtia myös näistä perustarpeista. Niin synnyttäjän kuin tukihenkilön.

Jos synnytyksessä alkaa näkyä merkkejä siitä, että mahdollisesti päädytään synnyttämään sektiolla tai esimerkiksi käytetään pitkään synteettistä oksitosiini, jonka riskinä on synnytyksen jälkeinen verenvuoto, niin henkilökunta sitten kyllä mainitsee, että enää ei kannata syödä ja juoda vaan valmistaudutaan mahdolliseen siirtymään leikkaussaliin sektioon tai hoitamaan verenvuotoa. Usein tilanteet saadaan kuitenkin hoidettua alateitse ja synnytyssalissa.

Kaikissa näkemissäni normaalin synnytyksen ohjeistuksissa mainitaan synnyttäjän vapaus liikkua vapaasti ja valita asentonsa. Pystyasennot ja liike edistävät synnytystä ja helpottavat supistuksen aikaista kipua. Synnyttäjän tulee välillä päästä myös lepoasentoon, joka myös tulee olla vapaasti valittavissa.

Liikkumisen ja asentojen vapaus toteutuukin hyvin Suomessa, mutta kätilöt toivovat kuitenkin synnyttäjiltä enemmän aktiivisuutta. Kätilöiden mukaan synnyttäjät jäävät liian usein makaamaan sänkyyn. Jos kukaan ei mainitse sinulle vuodelevosta, niin nouse sängystä pois myös synnytyksen aikana.

Lopuksi

Tässä käytiin osa WHOn ohjeistuksista hyvään synnytykseen. Tähän loppuun vielä yksi WHOn tavoite, joka tulisi sisäistää vahvemmin myös Suomessa.

Global agendas are expanding their focus to ensure that women and their babies not only survive labour complications if they occur but also that they thrive and reach their full potential for health and well-being.

Doulapalvelu olisi hyvä ja omat kustannukset sen tuomilla säästöillä kattava kustannustehokas tapa lisätä synnyttäjän, kumppanin ja koko perheen kukoistusta tässä herkässä vaiheessa. Doula lisää perheen luottamusta itseensä sekä pärjäämisen ja turvallisuuden tunnetta.

WHO:n ohjeiden käyttäminen Suomessa

WHOn raportissa katsotaan, että näiden ohjeiden toteutumisen ongelmaksi voi nousta se, ettei näitä ohjeita systemaattisesti lähdetä eri maissa toteuttamaan. Tästä olen samaa mieltä.

Suomessa ei vielä ole tehty normaalin synnytyksen hoidon ohjeistusta. Meillä on hoitopolku synnytystenhoidolle, mikä sisältää kaikki synnyttäjät, myös riskisynnyttäjät, ja kaikki synnyttäjät, myös matalan riskin synnyttäjät, käyvät tämän hoitopolun läpi. Tämä aiheuttaa turhia toimenpiteitä ja niiden tuomia haittoja ja ylimedikalisoitumista.

Over-medicalization of childbirth processes tends to undermine the woman’s own capability to give birth and negatively impacts her childbirth experience.WHO

2015 Aino Kämäräinen teki kätilötyön opinnäytetyön “Normaalisynnytyksen hoidon suositukset : Näyttö kätilötyössä“. Siinä hän vertasi erilaisia normaalisynnytyksen hoitosuosituksia: The Joanna Briggs Instituutin kätilötyön, Maailman terveysjärjestön, Ruotsin sosiaalihallituksen, Ison– Britannian ja Pohjois- Irlannin yhdistyneen kuningaskunnan National Institute for Health and Care Excellence sekä Kanadan synnytyslääkäreiden ja gynekologien ja sen partnereiden, mukaan luettuna Kanadan kätilöjärjestö, laatimat ohjeistukset. 

Yhteenvedossa hän kuvaili suosituksia näin:

Suosituksissa korostuvat ohjaus sekä synnyttäjän itsemääräämisoikeus. Normaalisynnytyksen kulkuun ei tarvitse puuttua ilman hyvää syytä. Läpikäydyt suositukset noudattavat tätä linjausta. Selkeimmät erot suositusten kesken koskivat välilihan hierontaa synnytyksessä sekä synnytyksen kolmannessa vaiheessa käytettäviä kohtua supistavia lääkkeitä. Normaalisynnytyksen hoitosuositukset yhdenmukaistavat synnytyksen hoitoa, siksi sellaiset tulisi laatia Suomessa. Yhtenäistäminen parantaa synnytyksen hoidon laatua ja helpottaa laadun tarkkailua sekä kätilötyön jatkokehittämistä.

Suomeen tulisi tehdä valtakunnallinen ohjeistus normaalisynnytyksen hoidosta ja apuna siinä tulisi käyttää WHO:n ohjeistuksia, tutkimuksia sekä muita maailmalla tehtyjä synnytyksenhoidon ohjeistuksia.

Marjaana Siivola
LCCE Lamaze Certified Childbirth Educator
BDT(DONA) Certified Birth Doula Trainer
CD(DONA) Certified Birth Doula